伊賀市立上野総合市民病院は6月18日、市議会に2017年度のインシデント(ヒヤリ・ハット)とアクシデント(医療事故)の各事例と件数を報告した。全体の861件(前年度比115件減)で、アクシデントは8件あった。病院ホームページでも公開している。

 市議会の教育民生常任委員会の所管事務調査で説明した。患者への影響度はヒヤリ・ハットが「間違ったことが発生したが、患者には実施されなかった」(レベル0)から消毒や鎮痛剤の投与、チューブの再挿入など「簡単な処置や治療を要した」(レベル3a)までの4区分、アクシデントが「濃厚な処置や治療を要した」(レベル3b)から「事故が死因となる」(レベル5)の3区分としている。

 区分別の報告件数はレベル0が156件、レベル1が347件、レベル2が288件、レベル3aが62件で全体の99%を占めた。医療事故はレベル3bが8件で、レベル4とレベル5はなかった。

 レベル3bの事例は、入院中の患者が歩行中やベッドから転倒して骨折するケースが多く、他には気胸の患者に処置した胸腔排液用装置の接続が逆になっていたり、手術した人工股関節の脱臼に気付かなかったりしたケースもあった。

 同病院ではとりまとめた報告を基に「院内の医療安全管理委員会で改善策を検討し、職員への周知徹底を図っていきたい」としている。